原告：（写明基本情况）
　　地址：
　
　　被告：（写明基本情况）
　　地址：
　　诉讼请求_________________________________________________________________________________
　　_____________________________________________________________________________________________

　　事实与理由_______________________________________________________________________________
　　_____________________________________________________________________________________________

　　证据和证据来源、证人姓名和住址

　　此致
　　_______人民法院

　　附：本状副本____份

起诉人：（签名或者盖章）
年　月　日