我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给离婚证。

　　姓 名＿＿＿ ＿＿＿
　　性 别＿＿＿ ＿＿＿
　　民 族＿＿＿ ＿＿＿
　　出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
　　籍 贯＿＿＿ ＿＿＿
　　现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿
　　居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿
　　离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日
　　离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　双方申请人签字或盖章、按指印：

　　审查处理结果
　　有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号
　　婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日