民 事 起 诉 状

原告

性别

出生日期

民族

原籍

出国前居住地

工作或学习单位

电话

工作或学习单位地址

职业

现住址

电话

被告

性别

出生日期

民族

原籍

出国前居住地

工作或学习单位

电话

工作或学习单位地址

职业

现住址

电话

诉讼请求：

事实与理由：

证据和证据来源，证人姓名和住所

此致

市 区人民法院

附：本诉状副本 份

起诉人

年 月 日